Dakota County Mutual Aid Support Request Form

Thank you for reaching out.

We know it isn’t always easy to ask for support. Please complete this form as thoroughly as you’re able. Every request is reviewed individually by our volunteer team. While we cannot guarantee assistance, we will do our best to connect you with available resources and community support. Depending on your request, we may ask for documentation to better understand your situation.

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Gracias por ponerse en contacto con nosotros.

Sabemos que no siempre es fácil pedir ayuda. Por favor, complete este formulario con el mayor detalle posible. Nuestro equipo de voluntarios revisa cada solicitud de manera individual. Si bien no podemos garantizar la asistencia, haremos todo lo posible por ponerle en contacto con recursos disponibles y redes de apoyo comunitario. Dependiendo de su solicitud, es posible que le pidamos documentación para comprender mejor su situación.

Preferred Language (idioma prefiero) *

Full Name (Nombre) *

Phone Number (Telefono) *

Email (Correo Electrónico)

Street Address with City, State, Zip (Dirección (incluya ciudad, estado y código postal) *

Household Number of Adults (Número de adultos en el hogar) *

Household Number of Children and their Ages (¿Número de niños en el hogar y sus edades?) *

What brings you to Dakota County Mutual Aid today? (¿Qué le trae hoy a Dakota County Mutual Aid?) *

What kind of support are you looking for? (¿Qué tipo de apoyo busca?) *

Is there a deadline or urgent date we should know about? (¿Hay alguna fecha límite o fecha urgente que debamos conocer?)

Have you already applied for or received help from another organization? If yes, which organizations? (¿Ya ha solicitado o recibido ayuda de otra organización? En caso afirmativo, ¿de qué organizaciones?) *

Is there anything else you’d like us to know? (¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?) *

I certify that the information I have provided is true to the best of my knowledge/Certifico que la información que he proporcionado es veraz, a mi leal saber y entender. *

I understand that submitting this form does not guarantee assistance/Entiendo que el envío de este formulario no garantiza asistencia. *

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